Municipalidad de huechuraba

25-04-2024

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Apellido Paterno: *

Apellido Materno:

Nombre/s: *

RUT: *

Fecha de Nacimiento: *

Edad: *

Dirección: *

Celular: *

Teléfono Fijo:

Correo: *

En caso de emergencia contactar a:

Nombre y Apellido: *

Celular: *

2. ANTECEDENTES MÉDICOS

Alérgica/o a:

Grupo Sanguíneo:

DISCAPACIDAD

Ninguna

Mental

Física

Auditiva

Otra discapacidad: (indicar)

3. ANTECEDENTES DE SALUD

FONASA:

Isapre

Particular

Otra (indicar)

Centro de Salud Municipal al que pertenece:

4. CENTRO DEPORTIVO / ACTIVIDAD A LA QUE DESEA ASISTIR

Polideportivo

Sala de Musculación

Piscina Temperada

Talleres

5. DECLARO POR MENOR

Sí

5.1 Adjuntar Certificado de Residencia o cuenta de servicios básicos, Cédula de Identidad por ambos lados, foto tamaño carnet a color.

6. DECLARACIÓN DE APTITUD

Declaro estar apto (a) para realizar actividad física y mental intensa y demandante. Asimismo, libero de responsabilidad al Departamento de Deportes y Recreación y a la Municipalidad de Huechuraba por eventuales lesiones, accidentes o fallecimiento.

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